تشخیص و درمان ندول‌های التهابی و غیرالتهابی | راهنمای اجماع ۲۰۲۶

مشخصات سئو و چکیده

مقدمه: چرا ندول PLLA همچنان چالش بالینی است؟

تشکیل ندول پس از تزریق PLLA هنوز یکی از دشوارترین عوارض این درمان است، زیرا تعریف، نام‌گذاری و مدیریت آن در عمل بالینی یکسان نیست. پلی‌ال‌لاکتیک اسید (PLLA-SCA؛ نام تجاری Sculptra) قدیمی‌ترین و پرکاربرد‌ترین بیواستیمولاتور تزریقی است؛ که در اروپا از سال ۱۹۹۹ و در ایالات متحده از سال ۲۰۰۴ مجوز دارد و برای بهبود کیفیت پوست، ترمیم حجم صورت و بدن و نیز درمان لیپوآتروفی مرتبط با HIV به کار می‌رود.

در گزارش‌های قدیمی‌تر، میزان تشکیل ندول بین ۶ تا ۴۴ درصد ذکر شده است. گزارش‌های جدیدتر دامنه ۰٫۰۰۴ تا ۰٫۴ درصد را نشان می‌دهند، هرچند این ارقام از طراحی‌های مطالعاتی و مخرج‌های متفاوتی به دست آمده‌اند و باید با احتیاط تفسیر شوند. کاهش موارد با افزایش حجم رقیق‌سازی و اصلاح تکنیک تزریق همراه بوده است. فراوانی ندول‌های التهابی (که معمولاً «گرانولوما» نامیده می‌شوند) ۰٫۰۱ تا ۰٫۱ درصد گزارش شده است.

با وجود این، دو واژه «ندول» و «گرانولوما» سال‌ها به جای هم به کار رفته‌اند. بافت‌شناسی از نظر نظری معیار طلایی تشخیص است، اما بیوپسی صورت تهاجمی و در عمل کم‌انجام است. در نتیجه بسیاری از پزشکان نمی‌توانند مطمئن شوند که ضایعه، تجمع محصول ناشی از تکنیک است یا واکنش ایمنی تأخیری میزبان. این مقاله، برگرفته از راهنمای اجماع منتشرشده در Aesthetic Surgery Journal (۲۰۲۶)، چارچوبی عملی برای شناسایی، پیشگیری و درمان این ضایعات ارائه می‌دهد.

تعریف و طبقه‌بندی بالینی دوگانه

پانل اجماع پیشنهاد می‌کند به‌جای اصطلاحات بافت‌شناختی، از یک طبقه‌بندی بالینی مبتنی بر وضعیت التهابی ضایعه استفاده شود تا تشخیص و درمان در کار روزمره ساده شود.

•         ندول غیرالتهابی (مرتبط با محصول): ضایعه‌ای منطبق با تجمع محصول؛ معمولاً زودرس، سفت، با مرز مشخص، بدون علامت و «سرد» و بدون نشانه التهاب فعال.

•         ندول التهابی (واکنش ایمنی میزبان): در گذشته «گرانولوما» نامیده می‌شد. از نظر بافتی، انفیلتراسیون التهابی متراکم همراه با سلول‌های غول‌آسای چندهسته‌ای دارد. از نظر بالینی «داغ» است و با درد به لمس، اریتم، ادم و بزرگ‌شدن پیشرونده تظاهر می‌کند.

پانل تأکید می‌کند که «گرانولوما» یک تشخیص بافت‌شناختی است و فقط در صورت تأیید با بیوپسی باید به کار رود. این طبقه‌بندی یک چارچوب بالینی عملی است، نه یک طبقه‌بندی پاتولوژیک اعتبارسنجی‌شده. همچنین از نظر زیستی، تجمع محصول و واکنش التهابی احتمالاً روی یک طیف قرار دارند و همپوشانی بالینی وجود دارد؛ بنابراین طبقه‌بندی همیشه باید با زمان بروز، تصویربرداری و کل تابلوی بالینی تفسیر شود.

ابزارهای تشخیصی: ویژگی‌های بالینی و سونوگرافی

سونوگرافی عملی‌ترین ابزار کمکی برای افتراق ندول التهابی از غیرالتهابی بدون نیاز به بررسی تهاجمی است. ندول غیرالتهابی به‌صورت رسوب هایپراکو و فاقد عروق دیده می‌شود، در حالی که ندول التهابی ناحیه‌ای هایپوکوی نامنظم با عروق‌دار شدن محیطی در داپلر است. بافت‌شناسی همچنان معیار طلایی است، اما انجام آن در ضایعات صورت به‌ندرت عملی یا قابل توجیه است و بیمار ممکن است رضایت ندهد.

چهار ویژگی بالینی کنار تخت نقش کلیدی دارند:

1.       درد یا حساسیت به لمس: در ندول غیرالتهابی معمولاً وجود ندارد و در ندول التهابی دیده می‌شود.

2.       تغییرات پوست روی ضایعه: پوست ندول غیرالتهابی طبیعی است؛ در ندول التهابی اریتم، حساسیت و ادم دیده می‌شود.

3.       قوام و حاشیه: ندول غیرالتهابی سفت و با مرز مشخص است؛ ضایعه التهابی نرم‌تر و منتشرتر است.

4.       رفتار رشد: ندول غیرالتهابی پس از ظهور معمولاً پایدار می‌ماند؛ ندول التهابی ممکن است ناگهانی ظاهر شود یا پیشرونده بزرگ شود.

نقش زمان بروز در تشخیص

زمان بروز نشانگر مفید اما غیرقطعی است و باید در کنار یافته‌های بالینی و سونوگرافی تفسیر شود، نه به‌تنهایی. آستانه عملی حدود ۳ ماه برای تفکیک ضایعات زودرس (محتمل غیرالتهابی) از دیررس (محتمل التهابی) راهنمای مفیدی است، هرچند مطلق نیست و همپوشانی وجود دارد.

•         ندول زودرس (۲ هفته تا ۳ ماه): بیشتر تجمع محصول بدون واکنش التهابی است و اغلب به عوامل تکنیکی مانند رقیق‌سازی، محل تزریق یا توزیع محصول مربوط می‌شود. این ضایعات به‌تدریج و با پیشرفت کلاژن‌زایی آشکارتر می‌شوند. در صورت تأیید بالینی، تمرکز اولیه بر تخریب مکانیکی است.

•         ندول دیررس (بیش از ۳ ماه، تا ۶ تا ۲۴ ماه یا بیشتر): بیشتر پاسخ التهابی به ماده خارجی است که فاگوسیتوز نمی‌شود و ممکن است پس از فعال‌شدن پاسخ التهابی به‌سرعت ظاهر شود. در صورت همخوانی با تابلوی بالینی، درمان ضدالتهابی یا تعدیل‌کننده ایمنی مناسب است.

واکنش‌های التهابی ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها پس از تزریق، به دنبال یک رویداد فعال‌کننده ایمنی سیستمیک بروز کنند. شواهد اختصاصی PLLA محدود است، اما پانل مشاهده کرده که عفونت حاد، اقدامات دندانپزشکی، واکسیناسیون، بیماری خودایمنی و تغییرات ایمنی پس از زایمان می‌توانند پیش از ندول التهابی دیررس رخ دهند؛ این الگو با ادبیات مربوط به واکنش‌های تأخیری فیلرها همخوان است. بنابراین در ویزیت ندول دیررس، شرح‌حال رویدادهای اخیر از این دست را بگیرید.

پیشگیری از ندول PLLA: حداقل استانداردهای درمان

پیشگیری عمدتاً وابسته به تکنیک است و ندول‌های غیرالتهابی را می‌توان با اصلاح روش آماده‌سازی و تزریق تا حد زیادی کاهش داد.

•         حجم رقیق‌سازی: برای درمان صورت، حجم کل حدود ۹ تا ۱۰ میلی‌لیتر (۸ میلی‌لیتر آب مقطر استریل به‌علاوه ۱ تا ۲ میلی‌لیتر لیدوکائین) توصیه می‌شود. حجم‌های کمتر با افزایش خطر ندول همراه بوده‌اند و پانل رقیق‌سازی کافی را یکی از مهم‌ترین عوامل قابل اصلاح می‌داند.

•         زمان آبرسانی (Hydration): با همزدن مکانیکی کافی، آبرسانی عملاً فوری است و تفاوت معناداری در توزیع ذرات یا ویسکوزیته بین مصرف فوری و تأخیری نشان داده نشده است. مصرف بلافاصله پس از بازسازی و مخلوط‌کردن کامل قابل‌قبول است و آبرسانی طولانی لازم نیست.

•         عمق تزریق: مطابق دستورالعمل سازنده (IFU)، PLLA باید در لایه ساب‌درمال یا زیرجلدی قرار گیرد. تزریق سطحی یا داخل‌درمی با ندول‌ها و پاپول‌های زودرس ناشی از تجمع محصول ارتباط ثابت داشته است. برخی پزشکان در نواحی خاص از تزریق سوپراپریوستال استفاده می‌کنند؛ اصل کلی پرهیز از رسوب سطحی و توزیع یکنواخت در لایه مناسب است.

•         مناطق پرخطر: در بافت نازک یا نواحی پرتحرک مانند پیشانی و اطراف چشم و دهان، خطر ندول مرئی یا قابل لمس نامتناسب بالاست و احتیاط لازم است. خارج از صورت، گردن و دست‌ها پرخطر شناخته شده‌اند.

•         مساژ پس از درمان: پروتکل «۵-۵-۵» (۵ دقیقه، ۵ بار در روز، به مدت ۵ روز) به‌عنوان دستور ساده برای بیمار تأیید شد و با IFU همخوان است. با این حال، پشتوانه شواهد این رژیم محدود و پایبندی بیماران متغیر است. مساژ کامل و فوری توسط پزشک در زمان درمان مهم‌تر تلقی شد و مساژ توسط بیمار نقش حمایتی دارد.

درمان ندول‌های غیرالتهابی

ندول غیرالتهابی زودرس تجمع محصول است و باید با پراکنده‌سازی مکانیکی درمان شود، نه با درمان ضدالتهابی.

1.       مشاهده: برای ندول بدون علامت و نامرئی، مشاهده و اطمینان‌بخشی توصیه می‌شود. ضایعه قابل لمس تا زمانی که به‌طور مرئی بزرگ نشود یا ناراحتی قابل‌توجهی ایجاد نکند، نیازی به مداخله ندارد و درمان غیرضروری باید پرهیز شود.

2.       تخریب مکانیکی (خط اول در صورت نیاز به مداخله): با سوزن یا کانول ندول تخریب می‌شود، با مایع شست‌وشو داده می‌شود و سپس ماساژ شدید انجام می‌گیرد تا ذرات PLLA پراکنده شوند.

3.       مایع شست‌وشو: آب مقطر استریل و سالین هر دو قابل‌قبول‌اند. عامل تعیین‌کننده موفقیت، حجم شست‌وشو و میزان پراکنده‌سازی مکانیکی است، نه نوع محلول. آب استریل به‌دلیل هیپواسمولار بودن از نظر نظری ممکن است با تورم یا لیز اسمزی سلولی اثر رقیق‌کنندگی بیشتری داشته باشد؛ سالین ایزوتونیک این اثر را ندارد.

4.       حجم: حجم‌های کم احتمالاً مؤثر نیستند. حجم حدود ۱۰ تا ۲۰ میلی‌لیتر، بسته به اندازه و محل ندول، لازم است.

5.       زمان‌بندی: مداخله زودهنگام، پیش از رسوب کلاژن اطراف تجمع PLLA، با نتیجه بهتر همراه است. در ضایعات مستقر، نتیجه کمتر قابل پیش‌بینی است.

6.       تکرار: حداقل فاصله ۲ هفته بین جلسات برای ترمیم بافت و پراکنده‌شدن ندول پیشنهاد شد. ۲ تا ۳ تلاش پیش از تغییر استراتژی منطقی است و در صورت دسترسی، سونوگرافی برای اندازه‌گیری اندازه ندول و روند آن به کار می‌رود.

پرهیز از کورتیکواستروئید: این ضایعات با واسطه ایمنی نیستند، بنابراین کورتیکواستروئید بعید است مؤثر باشد و می‌تواند آتروفی موضعی ایجاد کند که نتیجه زیبایی را بدتر می‌کند و ندول را آشکارتر می‌سازد. درمان بیش‌ازحد با کورتیکواستروئید یا جراحی در این ضایعات در گذشته شایع بوده و بیمار را در معرض آتروفی و اسکار غیرضروری قرار می‌دهد.

درمان ندول‌های التهابی

ندول التهابی با واسطه ایمنی است و رویکرد درمانی آن اساساً با ندول غیرالتهابی فرق دارد: درمان بر پایه داروهای ضدالتهاب و تعدیل‌کننده ایمنی است و تخریب مکانیکی معمولاً مناسب نیست. بر اساس شواهد موجود و اجماع خبرگان، درمان خط اول ندول منفرد، تزریق داخل ضایعه‌ای ضدالتهاب است.

ندول منفرد یا مجزا

•         کورتیکواستروئید داخل ضایعه‌ای: برای نمونه تریامسینولون ۱۰ mg/mL یا دگزامتازون ۴ mg/mL؛ پاسخ التهابی موضعی، اندازه ضایعه و علائم را کاهش می‌دهند.

•         درمان ترکیبی با 5-فلوئورواوراسیل (5-FU): این روش نیز مورد حمایت پانل است. 5-FU که به‌صورت off-label در اسکار هیپرتروفیک و کلوئید استفاده می‌شود، تکثیر فیبروبلاست‌ها را مهار می‌کند، فرایند التهابی زمینه‌ای را هدف می‌گیرد و خطر آتروفی ناشی از استروئید را کاهش می‌دهد.

•         ترکیب‌های رایج: 5-FU با غلظت ۵۰ mg/mL همراه با تریامسینولون ۱۰ mg/mL با نسبت‌های ۱:۱ تا ۹:۱ به نفع 5-FU توصیف شده‌اند. افزودن بی‌حس‌کننده موضعی راحتی بیمار را بهتر می‌کند.

•         روش تزریق: تزریق به مرکز ندول با حجم‌های کم، حدود ۰٫۱ تا ۰٫۵ میلی‌لیتر در هر نقطه. مقدار 5-FU باید کمتر از ۱ میلی‌لیتر بماند، زیرا حجم‌های بیشتر می‌توانند هیپرپیگمانتاسیون یا نکروز بافتی ایجاد کنند.

•         هیالورونیداز: ۱۵۰ واحد به‌عنوان عامل گسترش‌دهنده برای بهبود انتشار داروها در ندول افزوده می‌شود. هیالورونیداز PLLA را تجزیه نمی‌کند.

•         هدایت سونوگرافی: دقت تزریق داخل ضایعه‌ای را افزایش می‌دهد.

پاسخ بالینی پس از حداقل ۶ هفته ارزیابی می‌شود و تکرار درمان فقط در صورت بهبود نسبی در نظر گرفته می‌شود. تا ۲ تا ۳ جلسه معقول است و در صورت دسترسی، سونوگرافی پاسخ درمان را می‌سنجد.

ندول‌های متعدد یا گسترده

در این حالت، کورتیکواستروئید سیستمیک مناسب‌تر است. رژیم رایج، پردنیزولون ۴۰ میلی‌گرم با کاهش تدریجی تا ۵ میلی‌گرم طی ۵ روز است.

دوزها و ترکیب‌ها از متن اجماع نقل شده‌اند؛ تصمیم نهایی درباره دارو، دوز و موارد منع مصرف با پزشک معالج است.

ارجاع، تشدید درمان، نقش عفونت و رضایت آگاهانه

تشدید درمان باید بر اساس پاسخ به درمان خط اول و در فواصل مناسب انجام شود: ندول غیرالتهابی پس از بیش از ۲ هفته و ضایعه التهابی پس از حداقل ۶ هفته بازبینی می‌شود. شکست درمان یعنی ماندن ندول با بهبود اندک یا بدون بهبود پس از ۲ تا ۳ جلسه درمان خط اول.

موارد ارجاع به متخصص:

•         ماندگاری ضایعه با وجود درمان خط اول مکرر

•         ندول علامت‌دار

•         دفورمیتی مرئی یا مهم از نظر زیبایی

•         ندول بزرگ یا پیشرونده

•         ناراحتی قابل‌توجه بیمار

•         ابهام تشخیصی

در صورت نیاز به ارزیابی بیشتر، از جمله سونوگرافی، نیز می‌توان ارجاع داد. جراحی آخرین گزینه و مخصوص موارد مقاوم یا شدید است؛ برداشتن ضایعه ممکن است قطعی باشد، اما خطر اسکار و بی‌نظمی کانتور دارد.

عفونت و آنتی‌بیوتیک: پانل عفونت تأخیری را عامل مهمی در ندول‌های PLLA در عمل معمول نمی‌داند. عفونت حاد ناشی از نقض سد پوستی معمولاً در همان روزهای نخست رخ می‌دهد. بیوفیلم برای ندول‌های تأخیری فیلرهای ژلی منسجم مانند هیالورونیک اسید مطرح شده است، اما PLLA به‌صورت میکروذرات زیست‌تخریب‌پذیر مجزا ارائه می‌شود و ماتریکس منسجمی برای کلونیزاسیون باکتری ندارد. به همین دلیل، پانل علیه آنتی‌بیوتیک تجربی روتین در ندول التهابی تأخیری توصیه می‌کند و هشدار می‌دهد که تشخیص اشتباه عفونت به چندداروئی و دوره‌های بی‌فایده آنتی‌بیوتیک منجر می‌شود.

رضایت آگاهانه: فرایند رضایت باید به‌طور مشخص چهار نکته را پوشش دهد: (۱) خطر کوچک اما واقعی ندول غیرالتهابی و التهابی، (۲) اهمیت مساژ پس از درمان و پایبندی بیمار، (۳) مدیریت معمولاً مرحله‌ای و محافظه‌کارانه که ممکن است چند جلسه طی هفته‌ها تا ماه‌ها طول بکشد، و (۴) نیاز نادر به جراحی در موارد مقاوم. برخی ندول‌ها ممکن است با درمان مناسب نیز مقاوم بمانند و رفع کامل تضمین‌شدنی نیست.

محدودیت‌ها: ضعف شواهد تطبیقی، ثبت‌نشدن بسیاری از عوارض و دشواری تأیید بافت‌شناختی از محدودیت‌های اصلی‌اند. سونوگرافی جایگزین بافت‌شناسی نیست. دسترسی به سونوگرافی، داروهایی مانند 5-FU و مسیرهای ارجاع در کشورها متفاوت است و ممکن است بومی‌سازی لازم باشد.

نتیجه‌گیری

طبقه‌بندی دوگانه بالینی (غیرالتهابی در برابر التهابی)، با پشتیبانی سونوگرافی، مسیر درمان ندول PLLA را ساده می‌کند و از مداخلات غیرضروری جلوگیری می‌کند. پیشگیری از طریق رقیق‌سازی کافی، تزریق در لایه مناسب و ماساژ مؤثر محور اصلی کاهش خطر است. ندول غیرالتهابی را با تخریب مکانیکی و ندول التهابی را با درمان ضدالتهابی یا تعدیل‌کننده ایمنی مدیریت کنید، و در شکست درمان یا ابهام تشخیصی، به‌موقع ارجاع دهید.

پرسش‌های متداول

ندول PLLA چیست و چه زمانی ظاهر می‌شود؟ ضایعه موضعی پس از تزریق پلی‌ال‌لاکتیک اسید است. نوع غیرالتهابی معمولاً ۲ هفته تا ۳ ماه پس از تزریق و نوع التهابی معمولاً پس از ۳ ماه و حتی تا سال‌ها بعد ظاهر می‌شود.

تفاوت ندول التهابی و غیرالتهابی PLLA چیست؟ ندول غیرالتهابی سفت، بدون درد، با پوست طبیعی و پایدار است؛ ندول التهابی حساس، اریتماتو، ادماتو و ممکن است در حال بزرگ‌شدن باشد.

سونوگرافی چه کمکی می‌کند؟ رسوب هایپراکوی بدون عروق به نفع تجمع محصول و ضایعه هایپوکوی نامنظم با عروق‌دار شدن محیطی در داپلر به نفع ندول التهابی است.

آیا برای ندول غیرالتهابی کورتیکواستروئید تزریق شود؟ خیر. پانل اجتناب از آن را توصیه می‌کند، زیرا اثربخش نیست و ممکن است آتروفی موضعی ایجاد کند.

آیا ندول تأخیری PLLA آنتی‌بیوتیک نیاز دارد؟ پانل علیه آنتی‌بیوتیک تجربی روتین توصیه می‌کند، چون عفونت تأخیری عامل مهمی در این ندول‌ها نیست.

منابع

1.       Rowland-Warmann MJ, Barrera P, Clague M, et al. Consensus recommendations on the diagnosis and management of noninflammatory and inflammatory nodules secondary to poly-L-lactic acid injections. Aesthet Surg J. 2026. doi:10.1093/asj/sjag189

2.       Vleggaar D, Fitzgerald R, Lorenc ZP. Understanding, avoiding and treating potential adverse events following the use of injectable poly-L-lactic acid for facial and nonfacial volumisation. J Drugs Dermatol. 2014;13:S35-S39.

3.       Palm M, Mayoral F, Rajani A, et al. Chart review presenting safety of injectable PLLA used with alternative reconstitution volume for facial treatments. J Drugs Dermatol. 2021;20:118-122. doi:10.36849/JDD.5631

4.       Sigrist R, Quezada N, Villaseca M, Wortsman X. Poly-L-lactic acid palpable nodules: ultrasound role in the discrimination of accumulation of product versus granulomatous reactions. Dermatol Surg. 2025;51:1179-1181. doi:10.1097/DSS.0000000000004735

5.       Li A, Long A, Fang R, Mao X, Sun Q. High-frequency ultrasound for long-term safety assessment of poly-L-lactic acid facial filler. Dermatol Surg. 2022;48:1071-1075. doi:10.1097/DSS.0000000000003548

6.       Modarressi A, Nizet C, Lombardi T. Granulomas and nongranulomatous nodules after filler injection: different complications require different treatments. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73:2010-2015. doi:10.1016/j.bjps.2020.08.012

7.       Lemperle G, Gauthier-Hazan N, Wolters M, et al. Foreign body granulomas after all injectable dermal fillers: part 1. Possible causes. Plast Reconstr Surg. 2009;123:1842-1863. doi:10.1097/PRS.0b013e31818236d7

8.       Baumann K, Alm J, Norberg M, Ejehorn M. Immediate use after reconstitution of a biostimulatory poly-L-lactic injectable implant. J Drugs Dermatol. 2020;19:1199-1203. doi:10.36849/JDD.2020.5228

9.       Bravo BSF, Carvalho RM. Safety in immediate reconstitution of poly-L-lactic acid for facial biostimulation treatment. J Cosmet Dermatol. 2021;20:1435-1438. doi:10.1111/jocd.13597

10.   Narins RS. Minimising adverse events associated with poly-L-lactic acid injection. Dermatol Surg. 2008;34:S100-S104. doi:10.1111/j.1524-4725.2008.34250.x

11.   Menon TSK, Dileep JE, Kuruvila S, et al. Efficacy and safety of intralesional triple combination versus intralesional triamcinolone acetonide for the treatment of keloids: a randomised controlled trial. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2025;91:425-431. doi:10.25259/IJDVL_1263_2024